Как лечат канцероматоз брюшины при онкологии?

21.10.2026

Канцероматоз брюшины — это рассеянное поражение брюшины опухолевыми клетками. Брюшина — тонкая серозная оболочка, которая выстилает брюшную полость изнутри и покрывает органы. При канцероматозе на ней появляются десятки и сотни узелков разного размера: от долей миллиметра до нескольких сантиметров. Это не отдельная опухоль, а признак распространения основного заболевания, поэтому болезнь относят к четвёртой стадии, категории M1 по системе TNM.

Важно различать термины. Если обсеменение вызвано раком (карциномой), правильнее говорить «карциноматоз»; если саркомой — «саркоматоз». В обиходе и в медицинских текстах часто используют слово «канцероматоз» как общее название. Ниже речь пойдёт в основном о поражении брюшины.

Почему это происходит и при каких опухолях

Канцероматоз развивается только как следствие уже существующей злокачественной опухоли. Первичная опухоль прорастает наружную стенку органа, и клетки начинают отделяться в брюшную полость. Часть из них погибает, но некоторые выживают, прикрепляются к брюшине, прорастают вглубь, и вокруг формируются новые сосуды. Одновременно нарушается всасывание жидкости, поэтому в полости скапливается выпот — асцит.

Вероятность зависит от локализации первичного очага, глубины прорастания и типа опухоли. Чаще всего брюшину поражают:

• рак яичников — канцероматоз брюшины считается типичным вариантом его течения;
• рак желудка, особенно диффузный и перстневидноклеточный типы;
• колоректальный рак — поражение брюшины выявляют примерно у 15% больных уже на момент диагноза;
• рак поджелудочной железы, желчных протоков, аппендикса, а также рак лёгкого и молочной железы.

Риск повышают выход опухоли на наружную поверхность органа, низкая степень зрелости клеток, обнаружение опухолевых клеток в смывах с брюшины и разрыв новообразования. Иногда отделению клеток способствует и само хирургическое вмешательство, если опухоль травмируют во время операции.

Как оценивают распространённость

Собственной стадии у канцероматоза брюшины нет — это признак распространённости основного заболевания. Для количественной оценки поражения брюшины применяют индекс перитонеального карциноматоза (PCI). Брюшную полость условно делят на 13 областей, каждой присваивают от 0 до 3 баллов по размеру наибольшего узла, сумма попадает в диапазон от 0 до 39. Ориентировочно: 0 баллов — узла нет, 1 балл — узел меньше 5 мм, 2 балла — от 5 мм до 5 см, 3 балла — больше 5 см или опухолевая инфильтрация.

Полноту удаления опухоли после операции оценивают по шкале CC (completeness of cytoreduction — полнота циторедукции). Нулевое значение означает отсутствие видимых остаточных очагов, CC1 — остаточная опухоль размерами менее 2,5 мм. Только циторедукция в объёме CC0–CC1 считается полной и позволяет рассчитывать на длительную выживаемость при использовании внутрибрюшной химиотерапии.

Диагностика

Обследование отвечает на три вопроса: где расположены очаги, насколько обширно поражение и из какой опухоли они происходят. Последнее определяет схему лечения.

Компьютерная томография (КТ) с контрастированием остаётся базовым методом: она показывает утолщение брюшины и сальника, узелки крупнее 5 мм, свободную жидкость и состояние органов. Однако КТ плохо выявляет диссеминаты размером менее 10 мм, особенно в сложных анатомических зонах — малом сальнике, серозной оболочке тонкой кишки, корне брыжейки.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в специальном режиме точнее находит мелкие узлы на брюшине. При раке яичников чувствительность и специфичность МРТ в диагностике канцероматоза составляет 79 и 84% против 75 и 78% при КТ. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) помогает найти первичный очаг, но мелкие узелки и опухоли, вырабатывающие слизь, метод различает плохо.

Самым точным способом оценить объём поражения считается диагностическая лапароскопия. При раке желудка лапароскопия с цитологическим исследованием смывов с брюшины остаётся заключительным этапом диагностики: примерно у 10% больных без видимых признаков карциноматоза в смывах обнаруживают свободные опухолевые клетки.

Диагноз считают установленным, когда в материале найдены опухолевые клетки. Цитологическое исследование асцитической жидкости можно выполнить при обычной пункции, но отрицательный результат обсеменения не исключает — клетки распределены в жидкости неравномерно, поэтому исследование повторяют либо переходят к биопсии узелков во время лапароскопии.

Как лечат канцероматоз брюшины

Тактику определяют тип первичной опухоли, локализация обсеменения, объём поражения и общее состояние пациента. Радикальное излечение возможно лишь у части больных с ограниченным поражением брюшины, остальным лечение продлевает жизнь и снимает симптомы.

Системная противоопухолевая терапия

Это основа лечения для большинства пациентов. Схему подбирают по первичной опухоли, а не по факту канцероматоза, поэтому обсеменение брюшины у пациентки с раком яичников и у пациента с раком желудка лечат разными препаратами. Кроме химиотерапии применяют таргетные препараты и иммунотерапию, если молекулярный профиль опухоли к ним чувствителен. Сложность в том, что узелки на брюшине плохо снабжаются кровью, и концентрация препарата в очагах оказывается ниже, чем в других метастазах.

Циторедуктивная операция и HIPEC

Наилучшие результаты при перитонеальном канцероматозе демонстрируют комбинированные методы: циторедукция — максимально возможное удаление злокачественных образований, локальная внутрибрюшинная гипертермия и внутриполостное введение химиопрепаратов.

HIPEC (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy — гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия) — это промывание брюшной полости нагретым химиопрепаратом. Метод основан на сочетании двух воздействий: локальной гипертермии и введения высоких доз цитостатиков. Локальный нагрев повышает чувствительность опухолевых клеток к препаратам и глубину их проникновения в ткани, но повышение температуры выше 43 °C может приводить к перфорациям кишечника и перитониту. Поскольку глубина воздействия ограничена 1–3 мм, процедуру проводят после хирургической циторедукции, направленной на удаление макроскопически определяемых очагов.

При раке желудка у методики HIPEC три основных показания: профилактика карциноматоза после радикального лечения местно-распространённых форм с высоким риском рецидива; лечение уже имеющегося карциноматоза в сочетании с циторедуктивной операцией; симптоматическая терапия специфического асцита.

При мезотелиоме брюшины — первичной опухоли самой оболочки — российские клинические рекомендации 2025 года указывают: пациентам рекомендуется комбинированный подход, то есть оптимальная циторедуктивная операция с интраоперационной внутрибрюшинной химиотерапией в условиях гипертермии (HIPEC), для увеличения продолжительности жизни. Уровень убедительности рекомендаций — B, уровень достоверности доказательств — 2. В комментариях отмечено: если у пациента нет сопутствующих заболеваний, ведущих к высокому хирургическому риску, и прогнозируется полная циторедукция или значительный деблокинг, целесообразно применять максимальную циторедукцию; операция должна выполняться опытной хирургической бригадой, при понимании, что полная циторедукция может потребовать до шести процедур перитонэктомии и множественных висцеральных резекций.

Внутрибрюшная химиотерапия может проводиться интраоперационно в виде HIPEC, либо в раннем послеоперационном периоде (EPIC), либо в виде нормотермической химиотерапии (NIPEC); в большинстве случаев используется HIPEC. В качестве препаратов для HIPEC могут применяться в монорежиме цисплатин, митомицин, доксорубицин, паклитаксел, оксалиплатин, фторурацил, иринотекан, доцетаксел, карбоплатин. Доза и концентрация рассчитываются в мг/м² и л/м², температура нагревания различается — от 31 до 44 °C, длительность перфузии — от 30 минут до 2 часов. На сегодняшний день нет согласованной стандартизированной методики HIPEC и дозирования препаратов для неё; это даёт большой диапазон данных по общей выживаемости после HIPEC — от 30 до 92 месяцев, с показателями 5-летней выживаемости от 41 до 67%.

Другие варианты внутрибрюшной терапии

При раке желудка с перитонеальным карциноматозом выделяют три наиболее эффективных метода: HIPEC; неоадъювантную внутрибрюшную и системную химиотерапию (NIPS) и её периоперационный вариант; а также относительно новый метод паллиативной внутрибрюшной химиотерапии — внутрибрюшную аэрозольную химиотерапию под давлением (PIPAC).

Методика PIPAC основана на доставке цитостатиков в виде аэрозоля в условиях карбоксиперитонеума. При введении мелкодисперсного аэрозоля отмечается более равномерное распределение препарата и более глубокое проникновение непосредственно в опухолевые ткани по сравнению с обычным внутриполостным введением или HIPEC. Для PIPAC используют низкие дозы цисплатина и доксорубицина — около 10% от обычной дозы при HIPEC, что объясняет практическое отсутствие системной токсичности.

Когда операция не показана

Циторедуктивную операцию выполняют отобранным пациентам. Условия жёсткие: ограниченный объём поражения, отсутствие отдалённых метастазов, удовлетворительное состояние больного, чувствительность опухоли к химиотерапии. При мезотелиоме плевры хирургическое лечение проводится при соблюдении критериев отбора: ранняя стадия заболевания и удовлетворительное состояние пациента по шкале ECOG 0–1.

Паллиативное лечение

Направлено на контроль симптомов и сохранение качества жизни. Основные направления: обезболивание по трёхступенчатой схеме вплоть до опиоидных анальгетиков; лапароцентез и торакоцентез для удаления жидкости, установка постоянных дренажей; коррекция белковой и энергетической недостаточности; противорвотные препараты и средства, восстанавливающие моторику кишечника; кислородная поддержка при дыхательной недостаточности.

Что происходит после операции

Восстановление после циторедукции с HIPEC — сложный период, и здесь важно опираться на подтверждённые рекомендации. Российские клинические рекомендации по мезотелиоме описывают реабилитацию поэтапно.

Первый этап — сразу после хирургического лечения. Медицинская реабилитация включает обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию пациентов в первые сутки после операции. Такая тактика снижает риск ранних послеоперационных осложнений и уменьшает длительность пребывания в стационаре; ранняя мобилизация с эластической компрессией нижних конечностей способствует профилактике тромбоэмболических осложнений.

Второй этап — адекватная физическая активность, аэробные и анаэробные нагрузки, сочетание дыхательных статических и динамических упражнений. Цель — улучшение показателей внешнего дыхания, повышение общей физической работоспособности, расширение адаптивных возможностей организма, улучшение качества жизни. Регулярные занятия лечебной физкультурой улучшают функцию внешнего дыхания, увеличивают выносливость, положительно влияют на психологический статус, уменьшают выраженность тревожности и депрессии, слабости, болевого синдрома, улучшают настроение. После комбинированного лечения рекомендована работа с медицинским психологом; методы когнитивно-поведенческой терапии снижают симптомы депрессии и тревоги.

Третий этап — активный образ жизни с возможностью достижения компенсированного функционального состояния, социальной адаптации и предотвращения формирования хронического стрессового состояния.

Отдельно описана реабилитация при химиотерапии. Пациентам с периферической полинейропатией после химиотерапии рекомендуется проведение сеансов акупунктуры, которая увеличивает уровни ИЛ-2, CD3+ и CD4+, уменьшает супрессию костного мозга, а также снижает слабость и тошноту, улучшает показатели качества жизни. При возникновении индуцированной химиотерапией полинейропатии рекомендуется выполнять физические упражнения, практиковать лечение ходьбой для контроля клинических проявлений. В комплексном лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии применяют по показаниям физиотерапевтические методы: низкоинтенсивную лазеротерапию (внутривенное облучение крови), общую магнитотерапию, чрескожную короткоимпульсную электростимуляцию. Для профилактики мукозита полости рта на фоне химиотерапии рекомендуется проведение локальной гипотермии.

Осложнения и прогноз

Осложнения возникают из-за механического сдавления органов узелками и нарушения обмена жидкости в полостях. Асцит нарушает дыхание, вызывает тошноту и быстрое насыщение, а после многократных пункций приводит к потере белка. Плевральный выпот сдавливает лёгкое и вызывает дыхательную недостаточность. Кишечная непроходимость возникает, когда узелки сдавливают петли снаружи или нарушают перистальтику, и остаётся самым частым жизнеугрожающим осложнением поражения брюшины. Реже развиваются гидронефроз из-за сдавления мочеточников, механическая желтуха и тромбозы вен.

Прогноз серьёзно ухудшается при канцероматозе, однако решающее значение имеет тип первичной опухоли. Обсеменение, порождённое раком яичников или опухолью червеобразного отростка, хорошо отвечает на лечение, и после полной циторедукции с HIPEC часть пациентов живёт много лет. Очаги из желудка и поджелудочной железы протекают тяжелее. Поражение мозговых оболочек остаётся самой неблагоприятной формой.

Даже после полной циторедукции с HIPEC опухолевые клетки нередко остаются в брюшине, поэтому рецидивы происходят часто. Возвращение болезни проявляется новыми узелками на томограммах, повторным накоплением жидкости или ростом онкомаркеров.

Частые вопросы

Канцероматоз брюшины — это отдельная опухоль? Нет. Клетки в узелках — те же самые, что и в первичном очаге; они попали на оболочку из желудка, яичника или кишечника, сохранив строение исходной опухоли.

Можно ли полностью вылечить канцероматоз? Радикальное излечение возможно лишь у части больных с ограниченным поражением брюшины, остальным лечение продлевает жизнь и снимает симптомы.

Всем ли подходит операция с HIPEC? Нет. Условия отбора жёсткие: ограниченный объём поражения, отсутствие отдалённых метастазов, удовлетворительное состояние больного, чувствительность опухоли к химиотерапии. При мезотелиоме плевры хирургическое лечение проводят при ранней стадии и состоянии по ECOG 0–1.

Почему при канцероматозе брюшины системная химиотерапия работает хуже? Узелки на брюшине плохо снабжаются кровью, и концентрация препарата в очагах оказывается ниже, чем в других метастазах.

Что делать, если после операции появились слабость и тревога? После комбинированного лечения рекомендована работа с медицинским психологом; методы когнитивно-поведенческой терапии снижают симптомы депрессии и тревоги. Лечебная физкультура уменьшает слабость и улучшает качество жизни.

Как часто нужно наблюдаться после лечения? Согласно общим принципам проведения онкологического компонента диспансеризации, рекомендуется активное динамическое наблюдение для выявления ранних признаков прогрессирования или рецидива: в первый год — каждые 3 месяца, во второй год — каждые 6 месяцев, с проведением инструментальных исследований.

Что важно запомнить

Канцероматоз брюшины — не приговор и не отдельный диагноз, а признак распространённости основного заболевания. Его лечение выстраивают по протоколу первичной опухоли. Наилучшие результаты дают комбинированные методы: циторедуктивная операция, внутрибрюшинная гипертермическая химиотерапия и системное лечение. Решение о возможности такого подхода принимают на консилиуме в специализированных центрах, занимающихся данной патологией. Объём поражения растёт быстро, поэтому своевременное обращение к профильным специалистам имеет значение.